Processus de l'ergothérapie
Notions théoriques de référence
-Classification Internationale de Fonctionnement (CIF)
-Processus de Production du Handicap (PPH)
Évaluation initiale
Détermination des objectifs à atteindre
Définition et planification du traitement
Réalisation du traitement
Évaluation du traitement
Schéma récapitulatif

Autour de l'activité des aînés
Comment définir l'activité ?
Qu'est-ce qu'une activité thérapeutique ?
Spécificités de l'accompagnement des aînés

Processus de l'ergothérapie

Notions théoriques de référence

-Classification Internationale de Fonctionnement (CIF)

L'OMS a établi en 2001 la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé qui fait suite dans les années 80 à la Classification Internationale des Déficiences, des Incapacités et des Handicaps (CIDIH ou CIH), basée sur le concept :

Déficience -> Incapacité -> Handicap

Cette classification de conception linéaire uniquement sur l'individu ne prenait pas en considération l'impact de l'environnement dans une situation de handicap.

La CIF intègre à la fois le modèle médical et le modèle social. Le handicap et la santé sont considérés non seulement comme un problème lié à l'individu, découlant directement d'une pathologie, mais également comme un problème induit par la société de par son interaction avec un environnement pas assez propice à l'intégration.

CIF

Par caractéristiques de la personne, il faut comprendre tous les éléments intrinsèques à la personne comme : âge, sexe, stature, éducation, origine culturelle et sociale, condition physique, psychique et mentale...

L'environnement au sens de l'OMS regroupe l'environnement physique, matériel et humain, le contexte de vie (contexte géographique, social, familial ainsi que les services communautaires, sociaux qui ont un impact sur sa vie quotidienne).

La participation signifie l'implication dans une situation de la vie réelle. L'activité elle, signifie l'exécution d'une tâche (capacité à le faire).

La santé est en lien direct non seulement avec la possibilité d'activité mais aussi et surtout, avec l'environnement de vie favorisant l'intégration et l'autonomie. La santé ne doit pas se comprendre comme l'absence de pathologie mais comme un état général, positif et dynamique, de bien-être qui montre l'adaptation, une bonne qualité de vie et une satisfaction dans les activités de la vie quotidienne.

-Processus de Production du Handicap (PPH)

Les Québécois, menés par Patrick Fougeyrollas, médecin et ethnologue, développent le concept de processus de production du handicap en contre pied de la CIH. Ce modèle a été adapté suite à la publication de la CIF et est maintenant connu sous le sigle PPH-2.

PPH

« C'est l'interaction entre les aptitudes de la personne et cet environnement qui va engendrer soit une participation sociale, soit au contraire une situation de handicap. »

Le PPH :
-met en évidence l'interaction entre la personne et son environnement, et l'impact de cette interaction sur les habitudes de vie.
-permet à la personne d'avoir droit à ses différences dans son environnement et détermine sa participation sociale.
-montre qu'il est possible de modifier l'environnement pour supprimer des situations de handicap.

Ce modèle reflète la philosophie des ergothérapeutes et donc leur plaît beaucoup.
Il s'intéresse à l'homme dans son environnement plutôt qu'à la personne handicapée atteinte d'une maladie qui entraîne des troubles.

Les ergothérapeutes peuvent donc aisément utiliser ce modèle avec une approche centrée sur le client et qui tient compte des contextes de vie.

PPH

Évaluation initiale

L'ergothérapeute évalue au début de la thérapie le profil de compétences du patient en lien avec la prescription.
Les procédés utilisés sont par exemple : l'observation d'activités structurées ou non structurées, des tests, des mesures, des échelles, l'auto-évaluation du patient, des questionnaires appropriés.
Elle les utilise de manière ciblée afin de comprendre les conditions personnelles d'action du patient.

Elle s'enquière également de manière prioritaire des attentes de la personne et/ou de son entourage en prenant en compte ses habitudes de vie.

Elle évalue les effets des conditions environnementales psychosociales, culturelles, institutionnelles et matérielles sur la capacité d'agir du patient et de ses proches dans les différentes activités quotidiennes (soins personnels, « productivité », loisirs)

Elle s'informe auprès du prescripteur des problèmes et ressources du patient ainsi qu'auprès des proches, avec l'accord de la personne concernée chaque fois que ses capacités le permettent.

Elle prend en compte et respecte la personnalité du patient et sa situation.

Détermination des objectifs à atteindre

Les objectifs résultent de l'évaluation décrite ci-dessus et de son analyse.
Ils peuvent être classés selon le niveau où ils agissent :

Les objectifs prenant en compte les facteurs de risque : ils concernent la prévention primaire et secondaire (hygiène de vie, protection articulaire...)

Les objectifs centrés sur les facteurs personnels : ils visent la réduction des déficiences et des incapacités, l'amélioration des capacités fonctionnelles, ou la recherche de compensations.

Les objectifs basés sur les facteurs environnementaux : Ils visent à rendre l'environnement matériel, architectural et/ou humain facilitateur ou permettent de compenser les situations de handicap (diminuer les obstacles)

Les objectifs centrés sur l'entité individu/environnement : Ils cherchent à agir sur les interactions entre ces deux éléments pour augmenter la participation dans la réalisation des activités quotidiennes (entraînement en situation)

Ils peuvent être également organisés en sous-objectifs (plus détaillés) ou en objectifs à court ou moyen terme.

Les objectifs sont aussi hiérarchisés en fonction des priorités définies lors de la mise en place du contrat thérapeutique avec le patient et/ou son entourage. Ils ne sont pas figés et évoluent en fonction de la progression du patient et du déroulement de l'intervention thérapeutique.

Définition et planification du traitement

Ce sont les moyens que l'ergothérapeute va mettre en œuvre pour atteindre les objectifs fixés.

L'ergothérapeute définit les bases et la méthode de traitement conformément à la situation en y incluant les modèles de pratique et des connaissances théoriques.

D'entente avec le patient et/ou son entourage, elle choisit les activités et moyens appropriés et détermine les conditions cadres du traitement (durée et rythme des séances, espace, matériel, thérapie individuelle ou en groupe, etc...).

Durant toutes les étapes de la planification, elle prend en considération les autres mesures de réhabilitation (collaboration interdisciplinaire).

Réalisation du traitement

C'est l'exécution proprement dite du plan de traitement. La relation thérapeutique y prend toute sa place. La personne doit y percevoir sa place d'acteur principal.

Le traitement est structuré en trois parties :

La phase préparatoire : initier la séance, faciliter la phase active, aménager la place de travail, adapter l'environnement.

La phase d'action : l'ergothérapeute accompagne, soutient et guide le patient lors de la réalisation des activités orientées vers les objectifs thérapeutiques

La phase finale : l'ergothérapeute fait un premier bilan de la séance en coopération avec le patient. Elle cherche à intégrer les observations et les résultats de la thérapie dans son quotidien.

Évaluation du traitement

Dans la mesure du possible, l'ergothérapeute évalue régulièrement le traitement avec le patient en le soutenant dans son auto-évaluation, en comparant les résultats actuels avec la situation de départ et en évaluant l'atteinte des objectifs.
Le degré de satisfaction de la personne concernée est bien entendu pris en compte.

Certains objectifs s'avèrent atteints, d'autre partiellement ou pas du tout. Il est alors décidé, soit :
-de mettre un terme à l'intervention ergothérapique
-de poursuivre avec les mêmes objectifs et un nouvel échéancier
-de revoir en partie ou totalement les objectifs

L'ergothérapeute documente les résultats, rédige des rapports intermédiaires et finaux et les présente sous une forme adéquate, soit par écrit soit verbalement.

Schéma récapitulatif

Schéma récapitulatif




Autour de l'activité des aînés

Comment définir l'activité ?

On peut dire que l'activité humaine est tout ce qui se joue et s'inscrit entre l'homme et son environnement :
-environnement proche (corps, désirs, ressources)
-environnement plus distancié (monde des choses et des personnes)

Si on envisage la santé sous une approche occupationnelle, on peut dire que l'activité est la force qui pousse à la santé et au développement de son histoire de vie. Ainsi, les choses ordinaires et familières que l'on fait chaque jour peuvent être utilisées pour promouvoir et soutenir la santé.

Trois thèmes sont développés dans la littérature :
-l'activité humaine est un élément constituant des êtres humains, essentielle à la santé
-l'activité humaine change et se transforme pour répondre aux demandes internes et externes de l'individu
-l'activité humaine peut être structurée et utilisée pour remédier et/ou compenser les dysfonctionnements occupationnels ;
ou maintenir un fonctionnement occupationnel.

La santé est obtenue par un équilibre entre les trois grands domaines d'activités à savoir les soins personnels, la productivité (travail rémunéré ou non, bénévolat /besoin d'être utile) et les loisirs. Les personnes âgées perdent souvent cette notion d'utilité et se retrouvent avec un déséquilibre dans leurs activités de la vie quotidienne.

Le rôle de l'ergothérapie est de développer des méthodes d'intervention permettant aux personnes en difficultés de participer aux activités qui ont du sens pour leur vie.

Qu'est-ce qu'une activité thérapeutique ?

L'activité devient thérapeutique lorsqu'elle prend en compte les 3 points suivant :

1. Modèles de pratique

L'activité thérapeutique s'inscrit dans une lignée d'objectifs de rééducation ou de réadaptation avec des cadres de références comme garde-fous.

Ceux-ci permettent d'envisager la situation d'un patient sous des angles différents, par exemple, physiologique (biomécanique, neuro-développemental, cognitif), psychanalytique, comportemental, social, humaniste.

Voici quelques exemples non-exhaustifs de modèles de pratique utilisés en gériatrie, présentés succinctement :

modèle biomécanique : adapté en traumatologie ou en rhumatologie, réductionniste car centré sur un aspect de la personne. Les éléments de l'activité seront gradués en vitesse, amplitude, résistance, durée.

modèle neuro-développemental : adapté aux problèmes moteurs et sensitifs dus aux lésions cérébrales (hémiplégie). Il est basé sur les stades du développement moteur et sur les principes de facilitation neuromusculaire (Bobath).

modèle cognitif : adapté aux troubles cognitifs dus aux lésions cérébrales (Perfetti) et aux troubles psychiatriques. Il peut y avoir une approche diagnostique (évaluation précise des troubles, une approche rééducative (amélioration des troubles) et/ou une approche palliative (pour compenser le déficit).

modèle humaniste : centré sur les besoins de la personne dans sa globalité (Rogers).

modèle systémique : part du principe que l'individu ne peut être considéré isolément mais en relation avec le système dans lequel il vit (patient-famille-hôpital)

modèle interactif : met la personne en situation de groupe et s'intéresse à sa façon de se comporter et de communiquer avec les autres.

Notre intervention est le plus souvent basée sur la combinaison de plusieurs modèles.

2. Analyse d'activité

L'ergothérapeute est le spécialiste de l'analyse des activités de la vie quotidienne. Suivant les objectifs poursuivis, l'analyse sera :

analyse par domaines : consiste à dire dans quel domaine (soins personnels, productivité, loisirs) on classe l'activité pour un patient en particulier

analyse phénoménologique : consiste à énoncer les caractéristiques concrètes de l'activité (complexité, espace, temps, interaction, automaticité, liberté...).

analyse structurale : consiste à énoncer les actes qui la composent dans l'ordre dans lequel il faut les réaliser pour que l'activité soit conduite avec réussite

analyse par fonctions : consiste à énumérer les fonctions de l'individu mises en jeu par la réalisation de l'activité (fonctions motrices, sensorielles, cognitives, affectives, sociales).

Ces deux dernières sont les plus fréquemment utilisées dans la pratique quotidienne des ergothérapeutes.

A l'analyse de l'activité correspond l'analyse des capacités de l'individu. En effet, le propre de l'ergothérapeute est de savoir définir, observer et analyser les activités et les compétences d'une personne afin de lui proposer des tâches ou des actions qui correspondent spécifiquement à ses intérêts, à ses besoins et à ses difficultés d'action.

3. Cadre

Il est déterminé par une permanence si possible :
-du lieu (espace)
-de l'horaire et de la durée de la thérapie (temps)
-de la fréquence
-du thérapeute (relation thérapeutique)

Ce sont les conditions de réalisation qui rendent l'activité thérapeutique et non l'activité en elle-même.

Spécificités de l'accompagnement des aînés

Les champs d'activité ont tendance à se réduire chez les aînés  en raison entre autre :

-de la retraite (surtout non-préparée), domaine de la productivité = perte du sentiment d'utilité

-du vieillissement normal de l'individu (baisse des performances), qu'il soit biologique, intellectuel, affectif, ou social

-de l'isolement voire de la solitude (période de pertes et de deuils / éloignement et dispersion de la famille) = manque de stimulations du milieu extérieur

-de maladies ou d'accidents qui engendrent des situations de handicap avec des risques d'évolution vers la dépendance fonctionnelle et/ou psychique

Les spécificités de l'accompagnement des ainés en ergothérapie en découlent et sont communes à tous les professionnels gravitant autour de la personne âgée. Elles peuvent être dues à :

-l'âge ! surtout 4ème voire 5ème âge !

-les multiples pathologies associées

-le ralentissement psychomoteur

-la fatigabilité

-la fragilité (risque de décompensation ou régression rapide -physique ou psychique-) notamment lors d'une hospitalisation

-les difficultés d'adaptation avec baisse des capacités d'apprentissage (peur des situations nouvelles, manque de transferts des acquis = activité->participation)

-les troubles cognitifs (mémoire, orientation, praxies, schéma corporel, jugement, raisonnement, langage...)

-les troubles affectifs (s'inscrivent dans un ou plusieurs processus de deuil)

-les troubles moteurs (équilibre, déambulation, coordination, préhension...)

-les troubles sensoriels (vision, audition, sensibilité tactile, goût, odorat)

-les troubles alimentaires (dénutrition, déshydratation...)

-les difficultés liées à l'environnement (humain et matériel)

-les difficultés liées au projet de vie (parfois projet de non-vie)

-l'importance de la relation et du contact (patience, écoute, empathie)

De ce fait, l'ergothérapeute peut être amené à rencontrer des difficultés, telles que :

-être confronté à la vieillesse et à la fin d'une vie

-se retrouver face à la perte de motivation (« ça ne vaut plus la peine », « j'ai assez travaillé dans ma vie . laissez-moi tranquille »...)

-avoir beaucoup de patience, d'empathie et d'énergie pour établir une relation de confiance qui permette la mise en place du contrat thérapeutique

-être capable d'imagination et d'adaptation (pour compenser le manque de capacité d'adaptation de la personne âgée)

-trouver une reconnaissance professionnelle (image extérieure : est-ce gratifiant aux yeux de la société de travailler auprès des personnes âgées ?)

Tenant compte de ces spécificités et des difficultés possibles, il faut établir des objectifs d'intervention ciblés, tenant compte des attentes de la personne et des priorités contextuelles.
D'où l'importance de proposer des activités thérapeutiques pertinentes qui aient un sens pour la personne.

La mise en place d'un contrat thérapeutique n'est pas toujours possible ou implique une grande qualité relationnelle. Il faut accorder du temps à l'écoute de la personne âgée, il n'est jamais perdu et doit nous éclairer sur la direction à prendre.

Notre but de thérapeute est que la personne accepte que nous l'accompagnions un bout de chemin de vie, de sa vie.